| Clasificación según CIE-10 | |
|---|---|
| B50 | Paludismo tropical causado por Plasmodium falciparum |
| B51 | Paludismo terciario causado por Plasmodium vivax |
| B52 | Malaria cuartana causada por Plasmodium malariae |
| B53 | Otro paludismo confirmado parasitológicamente |
| B54 | Paludismo, no especificado |
| CIE-10 en línea (OMS versión 2019) | |
La malaria - también conocida como fiebre de los pantanos , paludismo , fiebre intermitente , fiebre de los pantanos , febris intermitente , fiebre fría o fiebre de aclimatación obsoleta , [1] fiebre climática , [1] fiebre costera , [1] fiebre tropical [1] - es una enfermedad infecciosa Se produce una enfermedad provocada por parásitos unicelulares del género Plasmodium . Hoy en día se encuentra principalmente en los trópicos y subtrópicos . transmitida por la picadura de un mosquito hembra del género Anopheles . Fuera de estas áreas, los mosquitos traídos por el tráfico aéreo ocasionalmente desencadenan lo que se conoce como “malaria de aeropuerto”. Todas las personas que se encuentran en las inmediaciones de los aeropuertos corren peligro, p. B. Funcionarios del aeropuerto o residentes locales. Con la excepción de la transmisión a través de transfusiones de sangre y accidentes de laboratorio, la transmisión de persona a persona de madre a feto solo es posible ocasionalmente si la placenta está lesionada (especialmente durante el parto). Los humanos y el mosquito Anopheles representan el único reservorio significativo de patógenos humanos.plasmodios.
La malaria es la enfermedad infecciosa más común en el mundo y afecta a alrededor de 200 millones de personas cada año. [2] [3] [4] [5] Utilizando modelos informáticos científicos, se calcularon alrededor de 1,2 millones de muertes por infección de malaria para el año 2010, después de que se recopilaron datos de 1980 a 2010. Según los modelos, el número de muertes por paludismo alcanzó su punto máximo en 2004 con 1,8 millones. [6]
Solo cuatro patógenos solían ser considerados patógenos humanos: Plasmodium falciparum , Plasmodium vivax , Plasmodium ovale y Plasmodium malariae . Ahora se sabe que otra especie del sudeste asiático, que anteriormente se consideraba principalmente peligrosa para los macacos , también puede infectar a los humanos en mayor número de lo que se pensaba: Plasmodium knowlesi . [7] [8] Los patógenos difieren considerablemente en cuanto al curso de la enfermedad y su distribución geográfica. Plasmodium falciparum es el patógeno clínicamente más significativo y más amenazante que solía conocerse como fiebre intermitente maligna[9] paludismo etiquetado.
Esencialmente, se hace una distinción entre tres cuadros clínicos, correspondientes a los distintos parásitos de la malaria: malaria tropica , malaria tertiana y malaria quartana . Los síntomas de la malaria son altos, recurriendo a fiebre periódica (alterna) , escalofríos , síntomas gastrointestinales y calambres . La enfermedad puede conducir rápidamente al coma y la muerte , especialmente en los niños . La frecuencia de los episodios febriles resulta de la duración de los ciclos de propagación del patógeno.
En Austria y Suiza, la enfermedad es de notificación obligatoria , en Alemania solo la detección del patógeno (excepto en Sajonia).
El nombre de la enfermedad malaria se deriva del italiano mal'aria [10] ("mal aire", que se eleva como una mala exhalación, también llamado miasma , especialmente de los pantanos y se ha considerado que causa enfermedades desde la antigüedad, especialmente en intermitente fiebre (febris intermitentes). [11] ), del latín mala "malo", y aer "aire". El término italiano mal(a) aria se encuentra en 1709 en una obra del médico Francesco Torti (1658-1741), médico personal de Francesco II d'Este y Rinaldo d'Este , que trata esta enfermedad de manera extensa .. [12] [13] El anatomista Jakob Henle había reconocido que la "enfermedad del mal aire" es causada por criaturas microscópicamente pequeñas. [14]
La distribución geográfica de la malaria (ver mapa 2005 – mapa actual en DTG , enlaces web ) se asemeja a la distribución de temperatura de la tierra en el siglo XXI. Sin embargo, las especies de Anopheles adecuadas como vectores se encuentran en todos los continentes (excepto en la Antártida ), y el rango del mosquito Anopheles se limita a los niveles bajos del mar (por debajo de los 2500 m en el ecuador y por debajo de los 1500 m en las regiones restantes). La malaria se extendió al norte de Europa y América del Norte, particularmente hacia el final de la Segunda Guerra Mundial. El riesgo en las áreas endémicas individuales varía mucho, lo que también tiene razones estacionales y geográficas. en el En África subsahariana , Plasmodium falciparum predomina claramente sobre todas las demás especies de Plasmodium. El regreso de la malaria a Europa Central debido al calentamiento global se discute de manera controvertida. [15] [16] [17]
Los humanos modernos ( Homo sapiens ) se han enfrentado a la amenaza de la infección por malaria durante la mayor parte de la historia humana . Se estima que los primeros representantes del Homo sapiens aparecieron en el este de África hace unos 200.000 años. A partir de ahí se extendieron gradualmente por todo el mundo. Las regiones climáticamente frías y libres de malaria del mundo fueron colonizadas por humanos modernos solo en los últimos 20,000-30,000 años.
Con el tiempo, han surgido mutaciones en la población humana que proporcionan cierta resistencia a las formas graves de paludismo. Estas mutaciones afectan a los eritrocitos (glóbulos rojos) en los que se desarrolla el parásito de la malaria. Estas son principalmente mutaciones en los genes de la hemoglobina ( hemoglobinopatías ), pero también mutaciones en el metabolismo de los eritrocitos:
Los portadores heterocigotos (con un solo alelo mutado ) pueden contraer la malaria, pero están protegidos de las formas graves ya que los parásitos de la malaria no pueden multiplicarse tan bien en los eritrocitos. homocigotoSi no se tratan, los portadores (ambos alelos mutados) a menudo tienen una expectativa de vida significativamente reducida (por ejemplo, en la anemia de células falciformes), ya que se altera la función de los eritrocitos. A nivel mundial, alrededor del 8% de la población mundial actual se ve afectada por una de las mutaciones anteriores. Las hemoglobinopatías son, por tanto, con mucho, las enfermedades hereditarias humanas más comunes. En algunas regiones del mundo (área alrededor de los lagos de África Oriental, partes del Sudeste Asiático), hasta el 50% de la población local son portadores. El hecho de que tales mutaciones, que en su mayor parte implican desventajas considerables para el respectivo portador, en particular en la forma homocigótica, puedan persistir en la población humana es una prueba impresionante de la gran presión genética que la malaria ha ejercido sobre el desarrollo humano.
Además, se sabe desde 2012 que existen variaciones genéticas ( polimorfismos ) en dos genes cuyos portadores rara vez muestran un curso de malaria que pone en peligro la vida. Uno de estos genes controla la bomba de calcio de la membrana celular, que también está presente en los eritrocitos, entre otras cosas, y el otro juega un papel en el sellado de las paredes de los vasos. También se puede observar una probabilidad reducida de un curso severo de la enfermedad en los portadores del grupo sanguíneo 0. [18]
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) , casi medio millón de personas en todo el mundo mueren de malaria cada año. [19] El 90% de los afectados viven en el continente africano. Según cifras del Instituto Robert Koch , el número de enfermos de malaria en todo el mundo se estima en 300-500 millones de casos. [20] La OMS estimó el número de casos de malaria en 2016 en 216 millones. [21]
En Alemania, se informaron alrededor de 700 pacientes cada año hasta 2013, de los cuales 3 a 8 fallecieron (0,3 a 0,9 %). La mayoría de los pacientes viajó a áreas endémicas africanas (aprox. 87%).
| Año | 1980 | 1981 | mil novecientos ochenta y dos | 1983 | 1984 | 1985 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Casos notificados en la República Federal de Alemania con Berlín Occidental | 573 | 393 | 514 | 447 | 482 | 530 |
| Año | 1996 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Casos notificados en Alemania [22] |
> 1000 | 1008 | 931 | 800 | 1049 | 860 | 820 | 709 | 632 | 569 | 542 | 554 | 526 | 633 | 563 | 551 | 638 | 1007 | 1062 |
| ||||||||||||||||||||||||
| (* con profilaxis antipalúdica insuficiente) |
El patógeno pertenece a la Apicomplexa . Los patógenos Plasmodium falciparum , Plasmodium vivax , Plasmodium ovale , Plasmodium malariae y Plasmodium knowlesi , que pueden desencadenar diversas formas de paludismo, son peligrosos para los humanos.
Además, Plasmodium semiovale también puede causar malaria. En el caso de infecciones múltiples con el mismo o diferente Plasmodium, los ataques de fiebre también pueden ser irregulares. La fiebre intermitente típica regular no ocurre, hay una fiebre irregular y posiblemente permanente. Dado que el ciclo esquizogónico de P. knowlesi es de 24 horas, esta infección se manifiesta como malaria quotidiana con ataques diarios de fiebre.
En el curso de su ciclo de vida , los patógenos que causan la malaria, los plasmodios, cambian de huésped . Los seres humanos sirven como huésped intermediario . Los mosquitos, particularmente del género Anopheles, sirven como huésped definitivo . Los plasmodios se multiplican en ellos.
Después de que los humanos son picados por un mosquito Anopheles infectado, secreta varios cientos de esporozoítos con su saliva , que contiene anticoagulantes . Estos son transportados por el torrente sanguíneo al hígado , donde penetran en el bazo y especialmente en las células del tejido hepático, donde maduran hasta convertirse en el esquizonte hepático . Allí se multiplican (dividen), lo que se denomina esquizogonía exoeritrocítica . Esto crea hasta 30.000 merozoítos . El esquizonte se disuelve y libera gradualmente los merozoítos , encerrados en vesículas , en el torrente sanguíneo. aNo todos los merozoítos de Plasmodium vivax y Plasmodium ovale siguen este camino, una pequeña parte puede sobrevivir sin dividirse como hipnozoíto en la célula hepática. En este estado latente, pueden permanecer sin ser detectados por el sistema inmunitario durante meses o años. Un estímulo desconocido hace que los hipnozoítos maduren y se conviertan en esquizontes, lo que lleva a las recaídas características de la malaria terciaria. [24]
Los merozoítos ingresan al torrente sanguíneo y se adhieren a las moléculas receptoras de glóbulos rojos , luego de lo cual pueden ingresar y quedar atrapados dentro de una vacuola parasitofórica limitada por la membrana. La esquizogonia eritrocítica comienza con la infestación de los glóbulos rojos . Los merozoítos luego maduran hasta convertirse en un trofozoíto . El patógeno aparece en esta etapa como un anillo alrededor de su propia vacuola alimenticia con un núcleo periférico de color oscuro. El trofozoíto madura aún más hasta convertirse en un esquizonte que se alimenta principalmente de glucosa y hemoglobina. Esto crea hemo , que, sin embargo, se convierte inmediatamente en hemozoína.se cristaliza ya que el hemo libre es tóxico para el trofozoíto. Después de múltiples divisiones, emergen de 6 a 36 merozoítos del esquizonte, dependiendo de la especie de Plasmodium. Estos, por su gran cantidad, provocan la rotura de los eritrocitos y por tanto su distribución en el plasma sanguíneo. Allí los merozoítos pueden invadir otros eritrocitos y comienza de nuevo el ciclo asexual. Después de una breve fase inicial, los ciclos de esquizogonía transcurren sincrónicamente a intervalos regulares de 48 ( Plasmodium vivax, ovale, falciparum , pero este último no está sincronizado) y 72 horas (Plasmodium malariae) . La fiebre que sigue a la destrucción del eritrocito se produce en consecuencia cada 3 o 4 días debido a la sincronización de este ciclo ( Malaria tertiana ymalaria cuartana ). Un pequeño número de merozoítos continúan desarrollándose en sus formas sexuales, gametocitos . Estos se encuentran luego en la sangre, donde mueren de nuevo después de un tiempo ( Plasmodium vivax : 1 día, Plasmodium falciparum : hasta 22 días), siempre que no sean ingeridos por un mosquito Anopheles. Los gametocitos masculinos se denominan microgametocitos , los macrogametocitos femeninos.
Cuando un mosquito vuelve a picar, los gametocitos son absorbidos por el mosquito. Se desarrollan en gametos en su intestino . El microgameto penetra en el macrogameto y se forma un cigoto . Este cambia, toma una forma alargada y se vuelve móvil (= móvil ). Esta celda ahora se llama Ookinet . Se acumula entre las capas de tejido del intestino del mosquito, donde se transforma en un ooquiste . En él se desarrollan hasta 1.000 nuevos esporozoitos .. Después de ser liberados, migran a las glándulas salivales del mosquito y ahora están listos para la reinfección. El ciclo en el Anopheles dura entre 8 y 16 días, dependiendo de la temperatura exterior. Se requiere una temperatura mínima de 15 °C. Por debajo de esta temperatura , ya no hay ciclo.
Sin pasar por un mosquito, la malaria se puede transmitir de persona a persona a través de la sangre.
Hay dos formas conocidas de hacer esto:
Tras la muerte de una mujer de 84 años el 18 de marzo de 2019 tras una operación con transfusiones de sangre en febrero en Carintia, se informó que la malaria, según el fiscal, le provocó la muerte. Las bolsas de sangre son rastreables hasta los donantes. Los donantes deben declarar viajes internacionales y no pueden donar dentro de los 6 meses posteriores a su regreso de un área afectada por la malaria. La sangre donada aún no se ha analizado para detectar patógenos de la malaria en Austria. [25]
Los glóbulos rojos infectados con Plasmodium , al madurar y explotar, liberan toxinas (p. ej., fosfolípidos ) con los merozoitos , que a su vez conducen a la liberación de citocinas . Las citocinas son las principales responsables del aumento de la fiebre y de la reducción observada de los niveles de azúcar en sangre ( hipoglucemia ). La hipoglucemia asociada a la acidosis láctica [26] no sólo es provocada por la acción de las citocinas, sino que también es consecuencia del metabolismo de los parásitos . También ocurre con un alto número de parásitos en la sangre (hiperparasitemia)por disolución ( lisis ) de los glóbulos rojos, degradación de los glóbulos rojos afectados en el bazo y supresión de la eritropoyesis en la médula ósea a través de la liberación de citocinas (particularmente a través del factor de necrosis tumoral -alfa) hasta anemia .
El riesgo de muerte es mayor cuando se infecta por primera vez con paludismo . Los sobrevivientes desarrollan inmunidad parcial y tolerancia al Plasmodium. Sin embargo, esta inmunidad parcial no evita la reinfección y disminuye rápidamente si no hay contacto con el patógeno. [27] El patógeno obviamente puede impedir la respuesta inmunológica y la memoria inmunológica . [28] La citoquina MIF (factor inhibidor de la migración de macrófagos) juega un papel especial. Plasmodium puede PMIF en la etapa de eritrocitos(Plasmodium MIF), que tiene los mismos efectos biológicos que el MIF humano. [29] PMIF puede impedir la diferenciación de células efectoras CD4 T específicas de Plasmodium en células de memoria de larga duración . [30] Sin embargo, sin células de memoria de larga duración, la inmunidad disminuye mucho más rápido después de la infección.
Además, existen importantes diferencias patogenéticas entre Plasmodium falciparum y los demás patógenos del paludismo .
En los glóbulos rojos, el trofozoíto produce proteínas , como Pf EMP1 (proteína 1 de membrana de eritrocitos infectados por Plasmodium falciparum) , que hace que los glóbulos infectados se unan al endotelio de los vasos sanguíneos . Los trastornos de la microcirculación asociados explican, al menos parcialmente, el curso significativamente más grave de la malaria tropical causada por Plasmodium falciparum .
La unión de los glóbulos rojos al endotelio y la falta de deformabilidad de las células afectadas conduce a un estrechamiento de los capilares y, por lo tanto, a una interrupción en el suministro de oxígeno y nutrientes al área circundante. Esto tiene efectos particularmente dramáticos sobre el sistema nervioso central y las frecuentes complicaciones centrales de la malaria tropical. Los niños pequeños en particular pueden caer en un coma potencialmente mortal (paludismo cerebral).
Las otras especies de Plasmodium no son capaces de adherirse al endotelio, lo que también explica el menor número de trastornos circulatorios y por lo tanto el bajo nivel de peligrosidad. Plasmodium malariae se diferencia de otros Plasmodium patógenos para humanos en que ocasionalmente infecta a otros primates superiores.
Los signos y síntomas de la malaria generalmente comienzan entre 8 y 25 días después de la infección [31], pero pueden aparecer más tarde en aquellos que no han tomado los medicamentos antipalúdicos adecuados para la prevención. [32] Las primeras manifestaciones de la enfermedad, que es común a todos los tipos de paludismo, se parecen a los síntomas de la gripe [33] y pueden parecerse a otras enfermedades como la sepsis , la gastroenteritis y las enfermedades virales . Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, fiebre, temblores, dolor en las articulaciones, vómitos, anemia hemolítica , ictericia , hemoglobina en la orina, trastornos de la retina y convulsiones.[34]
El síntoma clásico de la malaria es el paroxismo , una aparición cíclica de sensaciones repentinas de frío, seguidas de temblores y luego fiebre y sudoración, que se presenta cada dos días en las infecciones por P. vivax y P. ovale y cada tres días en las infecciones por P. malariae La infección por P. falciparum puede causar fiebre que recurre cada 36 a 48 horas o una fiebre menos pronunciada y casi continua. [35]
La malaria grave generalmente es causada por P. falciparum (a menudo denominada malaria falciparum). Los síntomas de la malaria falciparum aparecen de 9 a 30 días después de la infección. [33] Las personas con paludismo cerebral suelen presentar síntomas neurológicos, como postura anormal, nistagmo , parálisis (incapacidad de los ojos para girar en la misma dirección), opistótonos , convulsiones o coma. [33]
La malaria tiene varias complicaciones graves. Esto incluye el desarrollo de síntomas respiratorios, que ocurre en hasta el 25% de los adultos y el 40% de los niños con paludismo grave por P. falciparum . Las posibles causas incluyen compensación respiratoria en acidosis metabólica, edema pulmonar no cardiogénico, neumonía concomitante y anemia grave . Aunque es raro en niños pequeños con paludismo grave, el síndrome de dificultad respiratoria aguda ocurre en el 5-25 % de los adultos y hasta en el 29 % de las mujeres embarazadas. [36] La coinfección del VIH con la malaria aumenta la mortalidad. [37] La insuficiencia renal es una característica de la fiebre de aguas negras , en la que se lisa la hemoglobina deglóbulos rojos en la orina. [33]
La infección por P. falciparum puede provocar paludismo cerebral , una forma de paludismo grave que implica encefalopatía . Se asocia con transparencia retiniana, que puede ser un signo clínico útil para distinguir el paludismo de otras causas de fiebre. [38] Un bazo agrandado, un hígado agrandado, o ambos, dolor de cabeza severo, bajo nivel de azúcar en la sangre y hemoglobina en la orina con insuficiencia renal pueden ocurrir. [33] Las complicaciones pueden incluir sangrado espontáneo, coagulopatía y shock. [39]La malaria en mujeres embarazadas es una causa importante de muerte fetal, mortalidad infantil, aborto y bajo peso al nacer, [40] principalmente en infecciones por P. falciparum , pero también en P. vivax . [41]
Debido al diferente curso de la enfermedad, se puede distinguir entre malaria tropica , malaria tertiana y malaria quartana . La malaria tropical es la forma más grave de malaria.
La malaria tropica o tropica para abreviar ( también llamada malaria perniciosa y tertiana maligna debido a su curso a menudo fatal [42] ) es causada por el patógeno Plasmodium falciparum (anteriormente también llamado Plasmodium immaculatum ) y es el tipo de malaria importado con más frecuencia en Europa. [43] Las características de la malaria tropical complicada y potencialmente mortal son los escalofríos y la parasitemia elevada (con una proporción de al menos un 5 % de parásitos en la sangre [44] ), la anemia a veces pronunciada y las frecuentes complicaciones neurológicas . Puede haber un curso rítmico de la fiebre. Sin embargo, la falta de ritmo febril no es un criterio de exclusión para la malaria tropical .
Hay un promedio de doce (7 a 14) días entre la picadura del mosquito Anopheles y la aparición de la enfermedad. Se producen intervalos de tiempo significativamente más cortos en el caso de una infección con sangre que contiene patógenos. Son posibles tiempos de incubación más prolongados si se toma una quimioprofilaxis insuficiente .
La típica fiebre hemorrágica alternante con escalofríos cuando la fiebre sube y sudoración cuando la fiebre baja, como ocurre en otras formas de paludismo, no suele observarse en el paludismo tropical . Por lo tanto, no se puede descartar la malaria, particularmente la malaria tropical, simplemente porque no hay un ritmo típico de fiebre [45] . Una fiebre alta de más de 39,5 °C es común en niños y tiene un pronóstico desfavorable. Las complicaciones centrales y el coma son comunes .
Los trastornos de la conciencia , que pueden llegar hasta el coma , son una complicación típica y potencialmente mortal de la malaria tropical.Los cambios repentinos en la conciencia sin previo aviso son muy posibles. También puede ocurrir un enturbiamiento lento del paciente. En el contexto de la malaria cerebral , también pueden presentarse síntomas focales neurológicos como parálisis y convulsiones . Los diagnósticos neurológicos normales rara vez conducen a un diagnóstico adecuado. Un alto recuento de parásitos en la sangre sirve como pista crucial.
La hipoglucemia puede ocurrir en mujeres embarazadas y niños , que solos o con el problema central conducen a un coma.
La anemia a menudo ocurre con infecciones graves y es uno de los signos de malaria complicada cuando el nivel de hemoglobina está por debajo de 8 g/dl. Los bebés y los niños pequeños son un grupo de riesgo particular para la anemia grave, que suele ser una anemia hemolítica causada por la destrucción de los glóbulos rojos. Como se mencionó anteriormente, la inhibición de la eritropoyesis también tiene cierta importancia. La severidad de la anemia se correlaciona fuertemente con la extensión de la infestación parasitaria.
El aumento del nivel de hemoglobina en la sangre causado por la hemólisis masiva conduce a la hemoglobinuria (de ahí el nombre anterior de fiebre de aguas negras , que se observaba principalmente en la malaria tropical después del uso de quinina [46] ), la excreción de hemoglobina a través de los riñones . El aumento resultante en el contenido de hemoglobina en la orina la hace significativamente más oscura. La hemoglobinuria, visible a simple vista, es uno de los criterios de paludismo complicado y puede conducir a insuficiencia renal aguda . El tratamiento de la fiebre de aguas negras incluye la interrupción de las preparaciones de quinina y la administración de cloroquina.. [47]
En el curso de la enfermedad, puede ocurrir un agrandamiento del bazo ( esplenomegalia , "tumor de bazo"), que es característico de la malaria, causado por la gran cantidad de restos de glóbulos rojos que se descomponen allí. En casos raros, el crecimiento del tejido provoca tensión en la cápsula, que puede romperse fácilmente ( ruptura esplénica ). Los síntomas que afectan el tracto gastrointestinal, como la diarrea, son comunes e importantes para el diagnóstico diferencial , ya que pueden conducir al diagnóstico erróneo de enteritis bacteriana en ausencia o fiebre leve .
La afectación pulmonar puede ocurrir hasta en un diez por ciento de los casos, desde síntomas leves hasta edema pulmonar como criterio de paludismo complicado.
No es raro que ocurra una insuficiencia renal aguda como resultado de un trastorno circulatorio en los riñones . La insuficiencia renal (con un nivel de creatinina de más de 250 µmol/L) es uno de los criterios para la malaria complicada. [48] Después de que la infección haya sanado, el riñón generalmente se recupera.
Por lo general, se puede detectar trombocitopenia . [49]
Malaria tertiana (también conocida como “fiebre intermitente en la malaria con un intervalo sin fiebre de un día” [51] o 48 horas , también conocida como tertiana , anteriormente también conocida como fiebre del tercer día [50]) , que es más rara que la malaria tropicana , es causada por los patógenos Plasmodium vivax y causada por Plasmodium ovale . [52] [53] Es una de las formas benignas de la enfermedad de la malaria. Apenas hay complicaciones en comparación con la malaria tropical . El principal problema son los síntomas preliminares inespecíficos de la malaria tropical que amenaza la vida.para demarcar. Por lo general, esto solo tiene éxito en el diagnóstico microscópico.
El período de incubación es de 12 a 18 (entre 9 y 21 [54] ) días, pero también puede durar varios meses si la quimioprofilaxis ralentiza el curso de la infección .
Después de una fase prodrómica inespecífica de unos pocos días, se establece el ritmo típico de tres días de la fiebre, que dio su nombre a la malaria tertiana , i. Es decir, en el primer y tercer día (y en el quinto día, etc.) hay (cada dos días) un brote de fiebre. Por lo general, hay un brote de fiebre en cada período de 48 horas.
Los ataques de fiebre suelen obedecer al siguiente patrón:
Como ocurre con todas las demás formas de paludismo, la ausencia de un ritmo febril no es suficiente para descartar la enfermedad.
Malaria quartana (también llamada quartana , de febris quartana , y fiebre de los cuatro días , anteriormente también llamada fiebre del cuarto día , [55] ; nombre alemán desactualizado: “fiebre cuartana”), que es rara hoy en día y ocurre particularmente en África y el sudeste Asia, es causada por el patógeno Plasmodium malariae . Ésta también es una forma grave y febril de paludismo que rara vez es mortal [56] . Una complicación característica es el síndrome nefrótico . Lo especial de esta forma es que todavía hay recurrencias incluso después de más de 50 años.puede venir. El período de incubación también es considerablemente más largo que con las otras dos formas.
El período de incubación es de entre 16 y 50 (normalmente entre 19 y 41) días. Por lo tanto, es considerablemente más largo que en las otras formas de la enfermedad.
La fase prodrómica es tan inespecífica como la de la malaria tertiana . Después de unos pocos días, se establece un ritmo de cuatro días de fiebre. [57] Después de un día con fiebre, se pueden observar dos días sin fiebre antes de que la fiebre vuelva al cuarto día. La secuencia de etapas (helada-calor-sudor) en el día de la fiebre corresponde a la malaria tertiana . Aquí también se aplica lo siguiente: la falta de ritmo febril no descarta el diagnóstico de paludismo. Por lo general, hay un brote de fiebre dentro de cada período de 72 horas (cada tres días).
La afectación renal grave puede ocurrir durante el curso de la malaria cuartana . Esto también se conoce como nefrosis palúdica . Este es un síndrome nefrótico con los siguientes síntomas:
Los estudios epidemiológicos han demostrado que esta complicación ocurre con mayor frecuencia en niños entre dos y diez años en África tropical .
Como ya se mencionó anteriormente, las formas ovales en reposo, los llamados hipnozoítos , se forman en el ciclo de vida de Plasmodium vivax y Plasmodium . Pueden ser la razón por la que la enfermedad reaparece tras un periodo de reposo de meses o años. Esto no necesariamente tiene que estar precedido por una historia de malaria. Las recurrencias son particularmente insidiosas, ya que a menudo ni el paciente ni el médico establecen una conexión con la malaria. ¿Qué tiene de especial Plasmodium malariae ?son las recurrencias después de un intervalo libre de enfermedad particularmente largo (varios años). Se han descrito recurrencias después de estar libre de enfermedad por más de 50 años. En este caso, sin embargo, las recurrencias no son causadas por hipnozoítos en el hígado (no hay formas de hipnozoítos de Plasmodium malariae ), sino más bien por una infestación parasitaria continua de la sangre. Esto es tan pequeño que por lo general no se puede detectar microscópicamente. Esto es de gran importancia clínica, especialmente en medicina transfusional en áreas endémicas , ya que la transmisión de la malaria también puede ocurrir en donantes que han dado negativo si se utiliza sangre fresca. Las conservas de sangre, por otro lado, se mantienen refrigeradas, lo que mata a los patógenos de la malaria. [58]Sin embargo, las recurrencias generalmente se pueden prevenir a largo plazo con medidas médicas (principalmente usando primaquina ).
La información útil antes de la terapia incluye información sobre el país de viaje, profilaxis existente y enfermedades previas. El diagnóstico de malaria debe confirmarse con la ayuda de métodos de diagnóstico de laboratorio para la diferenciación de especies parasitológicas y la determinación del número de parásitos. En la práctica, el método más importante y menos costoso en casos de sospecha de malaria es el examen microscópico de frotis de sangre normal ( gota fina ) y la gota gruesa enriquecida hasta 10 veces mediante tinción de Giemsa para plasmodios. Una diferenciación de los cuatro plasmodios es posible sobre la base de criterios morfológicos (vermanchado de Maurer o punteado de Schuuffner ). El recuento de parásitos y leucocitos determinado es una medida de la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, un resultado negativo del examen microscópico no puede descartar la malaria debido a la baja sensibilidad de este método.
Alternativamente, los agentes causantes de la malaria pueden detectarse inmunológicamente y por biología molecular . Las pruebas rápidas de malaria disponibles (p. ej., prueba ICT Malaria PF, prueba OptiMal) se basan en la detección de antígenos específicos de parásitos . Sin embargo, incluso con estas pruebas, un resultado negativo no puede descartar la malaria. [59] Con mucho, el método más sensible para diagnosticar la malaria es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Sin embargo, debido al alto gasto de material y tiempo, no es muy adecuado para casos agudos.
Los exámenes generales también pueden ser parte del diagnóstico (laboratorio para determinar hemograma, función hepática y renal, análisis de gases en sangre, evaluación de los pulmones con una radiografía y el bazo con ultrasonido y un ECG). [60]
Dado que no existe una protección del 100% contra la malaria (falta de vacunación contra la malaria), se debe reducir el riesgo de contraer malaria. La protección más efectiva es no viajar a áreas donde se transmite la malaria ( áreas endémicas ). Debido a que esto no siempre es posible, evitar las picaduras de insectos ( profilaxis de exposición ) es el elemento más importante de la prevención de la malaria. Además, el riesgo de contraer paludismo grave debe reducirse mediante la ingesta preventiva ( quimioprofilaxis ) o el transporte (terapia de reserva) de medicamentos contra el paludismo. [61]
Independientemente de si se eligió la quimioprofilaxis o la terapia de reserva, se debe consultar a un médico de inmediato con cada fiebre incierta en los trópicos y también mucho después de su regreso. Debe utilizar un análisis de sangre adecuado para confirmar o descartar la sospecha de malaria lo más rápido posible, ya que la malaria tropical que no se trata a tiempo puede ser fatal.
La curación espontánea ocurre después de un máximo de ocho meses para malaria tropica y después de un máximo de tres años para malaria tertiana. No existe una cura espontánea definitiva para la malaria cuartana. [62]
Actualmente no hay vacuna disponible. [63] Durante años se han realizado investigaciones en esta área y se han desarrollado varias vacunas candidatas. La vacuna RTS,S se ha probado desde abril y septiembre de 2019 en Malawi, Ghana y Kenia. [64] En abril de 2021, por primera vez en un estudio clínico, una vacuna contra la malaria desarrollada por la Universidad de Oxford alcanzó la marca de efectividad del 75 por ciento establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Según un estudio de fase II, el medicamento llamado "R21/Matrix-M" redujo el riesgo de desarrollar la enfermedad en un 77 por ciento. La vacuna prometedora pronto se probará como parte de un estudio de fase III más amplio.[65] Varias otras vacunas candidatas se encuentran en ensayos clínicos. Esto también incluye vacunas con parásitos vivos debilitados o aquellas basadas en ARNm (ver Investigación ).
La repelencia de insectos (como profilaxis de exposición ) es la parte más importante de la prevención de la malaria. Esto incluye usar ropa larga de colores claros que cubra la piel, permanecer en habitaciones a prueba de mosquitos (especialmente por la noche; aire acondicionado, mosquiteros, mosquiteros ) y tratar la piel y la ropa con repelentes de mosquitos, los llamados repelentes (p. Icaridina o DEET ). El uso adicional de insecticidas en aerosoles (especialmente piretroides), vaporizadores, bobinas de incienso ("bobinas de mosquitos") y similares pueden ofrecer protección adicional. Sin embargo, muchos viajeros todavía no se protegen constantemente contra los mosquitos. Un estudio de Francia publicado en abril de 2006 encontró que menos del 10% de los pacientes que padecían paludismo habían usado medidas repelentes de insectos. [66]
En particular, el tratamiento de la malaria tropical potencialmente mortal debe llevarse a cabo lo más rápido posible y en el hospital. Aunque la malaria terciaria y la rara malaria cuartana también son enfermedades febriles graves, rara vez son mortales. [67]
Para muchos destinos de viaje, es suficiente llevar medicamentos para el autotratamiento de emergencia (terapia de reserva) en caso de enfermedad. Sin embargo, la quimioprofilaxis (uso a largo plazo de medicamentos contra la malaria ) a menudo se recomienda cuando se viaja a áreas de malaria con alto riesgo de infección, teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios y teniendo en cuenta la situación de salud personal (enfermedades previas, estado inmunológico, etc.). ).
Desde el siglo XVII, la quina y la quinina que se obtiene de ella se utilizan para tratar la malaria - cuenta la leyenda que los colonialistas británicos bebían regularmente agua tónica con un alto contenido de quinina y, para mejorar el sabor muy amargo de la época, a menudo la mezclaban con gin y así inventó el gin tonic . Las opciones de terapia se han multiplicado desde mediados del siglo XX y es posible la medicación preventiva (quimioprofilaxis). El mayor problema con la prevención y el tratamiento de las drogas es el aumento de la resistenciadel patógeno, en particular Plasmodium falciparum. Además, el riesgo de paludismo siempre debe sopesarse frente al riesgo de un efecto secundario grave del fármaco . La Sociedad Alemana de Medicina Tropical y Salud Internacional e. V. generalmente recomienda (a partir de 2018): [68]
También hay quinina (para terapia, especialmente en malaria tropical complicada; solo bajo supervisión médica), dihidroartemisinina-piperaquina (para tratamiento; solo bajo supervisión médica), primaquina (terapia de malaria tertiana o malaria cuartana; previene recurrencias ; uso solo para profilaxis en casos excepcionales) y proguanil (profilaxis; generalmente en combinación con cloroquina ; usar solo en casos excepcionales).
A principios de la década de 1970, el científico chino Tu Youyou aisló químicamente la artemisinina , un sesquiterpeno fitoquímico que se encuentra en las hojas y flores de la artemisa anual ( Artemisia annua ). En las décadas siguientes demostró la eficacia de esta sustancia contra la malaria. [70] [71] Por esto, recibió el Premio Albert Lasker de Investigación Médica Clínica [72] en 2011 y el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 2015 [73].excelente. Por lo tanto , las preparaciones que contienen artemisinina (incluidos sus derivados arteméter , artesunato , arteflene y artemotil ) se utilizan principalmente en China, el sudeste asiático y África. Estos preparados, utilizados como parte de una terapia combinada ( terapia combinada basada en artemisinina ), son recomendados por la OMS como primera opción para el tratamiento agudo de la malaria. [74]En Alemania se utiliza la combinación fija de arteméter-lumefantrina y dihidroartemisinina-piperaquina. El artesunato, que no está comercializado en Alemania pero puede importarse si es necesario, también se recomienda como fármaco de elección para tratar la malaria tropical complicada. Si el artesunato no está disponible, se puede usar quinina en su lugar. [75]
Desde entonces , las terapias de reserva halofantrina y amodiaquina se han retirado del mercado en Europa debido a los graves efectos secundarios, pero todavía están disponibles como medicamentos de emergencia en casos aislados en áreas de paludismo. La halofantrina se ha asociado con arritmia cardíaca , mientras que el daño hepático y el daño en el hemograma ( agranulocitosis , anemia aplásica ) aumentaron con el tratamiento con amodiaquina .
La combinación de sulfadoxina y pirimetamina a veces todavía está disponible, especialmente en áreas endémicas . Sin embargo, esta combinación de fármacos se retiró del mercado en Alemania debido a reacciones cutáneas graves ( síndrome de Stevens-Johnson ). Además, existen muchos patógenos de la malaria que son resistentes a esta combinación de principios activos. [76]
El primer paso en el tratamiento de la malaria es eliminar los parásitos asexuales en la sangre. La OMS recomienda la cloroquina o una terapia combinada a base de artemisinina para la infección por Plasmodium vivax. [77] Posteriormente, sin embargo, los hipnozoítos latentes están presentes en el hígado, lo que puede desencadenar recurrencias. La tafenoquina se puede utilizar para eliminar los hipnozoítos . [78] Dado que la tafenoquina tiene una vida media de unos 15 días, una sola dosis es suficiente. [79]Con una administración única de 300 mg de tafenoquina en combinación con 1500 mg de cloroquina durante 3 días, se podría lograr un 62,4 % de ausencia de recurrencia después de 6 meses en una infección comprobada por Plasmodium vivax. Después de la administración de cloroquina, solo el 27,7% estuvo libre de recurrencia después de 6 meses.
Es importante informarse con tiempo sobre la situación actual de riesgo y resistencia antes de cada viaje y planificar su cuidado preventivo personal con un médico con experiencia en medicina tropical.
La resistencia a los medicamentos en la malaria tropical está muy extendida en todo el mundo; especialmente en el Sudeste Asiático y Oceanía también en malaria tertiana, que también requiere tratamiento de seguimiento de las formas hepáticas persistentes (hipnozoítos). [80]
| terapia | M. cuartana | M. tertiana | M. tropica, Knowlesi M. | curso complicado [82] |
|---|---|---|---|---|
| quimioprofilaxis | atovacuona proguanil , doxiciclina , mefloquina | |||
| medicación de reserva | Atovacuona-Proguanil, Arteméter - Lumefantrina | |||
| 1ra elección | cloroquina | Atovacuona proguanil, arteméter lumefantrina, dihidroartemisinina piperaquina (esta última no en M. tertiana) | artesunato iv | |
| después de la terapia inicial | Primaquina para matar las formas permanentes (hipnozoítos) | terapia oral según patógeno | ||
El control de vectores (luchar contra el portador) es el término utilizado para describir el intento de prevenir nuevas infecciones combatiendo específicamente al mosquito Anopheles. Para ello, se rocían insecticidas en los domicilios de las personas, o se promueve el uso de mosquiteros impregnados de insecticida (IIB).
En las décadas de 1950 y 1960, la OMS lideró un intento de erradicar la malaria como parte del Programa de Erradicación Global de la Malaria . Una parte importante de la campaña fue rociar las paredes interiores de todos los apartamentos y casas con DDT . El área de prueba Cerdeña se liberó de la malaria en 1950, pero sin erradicar el vector. [83] A pesar de los éxitos iniciales, el proyecto fue declarado un fracaso a principios de la década de 1970.
El uso de DDT en edificios residenciales (rociado interior) es controvertido. La creciente resistencia al DDT puede limitar su eficacia. Existen riesgos potenciales para la salud asociados con la aplicación de DDT en interiores: existe evidencia de que el DDT puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo o defectos de nacimiento, reducir la calidad del semen en los hombres o estar involucrado en el desarrollo de varias formas de cáncer . [84] En estudios a largo plazo en ratas, ratones y hámsters, se pudo demostrar el efecto cancerígeno del DDT técnico con la formación de tumores en el hígado, los pulmones y el sistema linfático [85] y laEn 2015, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) de la OMS clasificó al DDT como “probablemente cancerígeno para los humanos” (Grupo 2A). [86] En la actualidad, la producción y el uso de DDT solo están permitidos en unos pocos países del mundo con el fin de combatir los vectores de enfermedades. Pero incluso estas aprobaciones se están retirando gradualmente. Por ejemplo, India, como el último gran usuario de DDT para combatir la malaria, planea eliminar gradualmente su uso para 2020. [87]
En Alemania, la detección del patógeno Plasmodium sp. de acuerdo con el § 7 párrafo 3 de la Ley de Protección contra Infecciones (IfSG) no se debe informar por nombre . [88] Las líneas de los laboratorios, etc. están sujetas a notificación ( § 8 IfSG). De acuerdo con la ley de Sajonia, existe la obligación de informar las enfermedades y las muertes por paludismo . [89]
En Austria, la malaria es una enfermedad de notificación obligatoria según la Sección 1, Párrafo 1, No. 2 , Ley de Epidemias de 1950 . Las enfermedades y las muertes son de declaración obligatoria. Los médicos y laboratorios, entre otros, están obligados a informar ( § 3 Ley de Epidemias).
En Suiza, existe la obligación de informar sobre la malaria en relación con un resultado de laboratorio positivo del médico que lo atiende. Además, en el caso de resultados de laboratorio positivos para el patógeno Plasmodium spp. por el laboratorio de pruebas. Esto resulta de la Ley de Epidemias (EpG) en conjunto con la Ordenanza de Epidemias y el Apéndice 1 o el Apéndice 3 de la Ordenanza EDI sobre el Informe de Observaciones de Enfermedades Humanas Transmisibles .
Las secuencias de bases en los genomas de Plasmodium falciparum y Anopheles gambiae fueron completamente decodificadas en otoño de 2002. Casi al mismo tiempo, nuevos antipalúdicos, como B. atovacuona, lumefantrina y derivados de la sustancia natural artemisinina ingredientes activos artesunato y arteméter en el mercado. También se presentaron los primeros resultados prometedores del tratamiento de pacientes con paludismo con tafenoquina y el antibiótico fosmidomicina . La fosmidomicina bloquea la vía MEP ( vía del fosfato de metileritritol ), una vía metabólica parapirofosfato de dimetilalilo (DMAPP). Plasmodium usa la vía MEP, pero no los humanos. Debido a su bloqueo, los componentes básicos celulares importantes que se originan a partir de DMAPP ya no se pueden sintetizar en las membranas celulares y los anclajes celulares del patógeno.
Los intentos de desarrollar una vacuna mundial contra la malaria han fracasado hasta ahora a pesar de algunos éxitos iniciales. El mayor problema en el desarrollo de una vacuna eficaz es la alta variabilidad de los antígenos de la malaria . Los patógenos vivos desarmados en los que se ha eliminado el gen UIS3 prometen nuevas esperanzas. Estos esporozoítos se inyectaron en ratones sin producir ninguna forma de Plasmodium que pudiera viajar desde el hígado (donde la infestación no causa síntomas) a los glóbulos rojos .podría haber cambiado. El resultado de la reacción inmune fue impresionante: ni un solo ratón vacunado se infectó con Plasmodium normal, mientras que todo el grupo de control se enfermó. [90]
RTS,S ("Mosquirix") ha estado en desarrollo desde 1987. Esta es otra vacuna que consiste en la vacuna contra la hepatitis B virus de la hepatitis B (RTS, S ), que adicionalmente contiene componentes ( RTS , S) de la proteína circumsporozoite de la superficie del esporozoito de Plasmodium falciparum y otro antígeno de superficie (RTS , S ) del virus de la hepatitis B. [91] Esto desencadena una respuesta inmunitaria que combate los plasmodios en una etapa temprana, incluso antes de que infecten el hígado. Además, se induce la protección vacunal contra el virus de la hepatitis B. [92]Para una protección inmunológica completa, se planea combinar la vacuna con otros antígenos del patógeno de la malaria. [93] GlaxoSmithKline realizó un estudio fundamental con RTS,S en 2010. [94] La evaluación de un estudio doble ciego aleatorizado que involucró a más de 15 400 niños mostró, como resultado preliminar, después de un año en un grupo de pacientes vacunados con RTS,S una reducción de aproximadamente la mitad en los casos de malaria en comparación con el grupo de control; para el subgrupo de cursos severos, la diferencia es aproximadamente un 5% menor. [95] El cliente GlaxoSmithKline calificó los resultados de un estudio clínico de fase III como positivos [96]y sobre esta base solicitó una llamada "aplicación reglamentaria" en la Agencia Europea de Medicamentos EMA en julio de 2014 . Esto significa que es posible una recomendación de la OMS a finales de 2015 [obsoleta] . [97] Tras la publicación de los resultados de otros estudios en abril de 2015 [98] , los inmunólogos Vasee Moorthy y Jean-Marie Okwo-Bele (ambos de la OMS) consideran que la eficacia y la tolerabilidad están definitivamente confirmadas. [99]
Sin embargo, como demostró un estudio realizado en ratones en 2012, las vacunas de este tipo (estimulación del sistema inmunitario para evitar que Plasmodium penetre en los glóbulos rojos) pueden conducir al desarrollo de cepas patógenas particularmente agresivas con un curso de la enfermedad significativamente más grave. enfermedad. [100]
En 2013, investigadores estadounidenses lograron cultivar Plasmodium falciparum de tal manera que se pueda producir una vacuna a partir de él. [101] [102]
Un enfoque terapéutico alternativo podría utilizar un anticuerpo contra Plasmodium en el sentido de inmunización pasiva.
Otro enfoque de la investigación actual es prevenir la multiplicación de Plasmodium. Los estudios en ratones demostraron que, en principio, es posible usar una vacuna para bloquear la fusión de las células germinales femeninas y masculinas del Plasmodium y así contener la transmisión del patógeno. [103] [104]
Otra forma de combatir la malaria es romper la cadena de infección combatiendo al mosquito Anopheles. Un intento correspondiente de erradicar la malaria en la década de 1960 usando DDT ( diclorodifeniltricloroetano ) solo tuvo éxito durante un tiempo y lugar limitados; en el período que siguió, los efectos nocivos para el medio ambiente se hicieron evidentes. Un nuevo enfoque es el uso de la bacteria Bacillus thuringiensis israelensis (bti), que se puede propagar fácilmente en el laboratorio (ver Bacillus thuringiensis ). Bti ha sido probado y es altamente efectivo contra los mosquitos, pero es en gran medida suave con los "organismos no objetivo" cuando se usa correctamente. Las esporas de Bti se utilizan para la aplicación.introducido en aguas habitadas por larvas de Anopheles. Las larvas ingieren la bacteria con su alimento. En su intestino, las enzimas digestivas liberan una endotoxina delta de la pared de la espora; esta proteína mata las células de la pared intestinal al crear poros permeables a los cationes en su membrana. Luego, los insectos dejan de comer y mueren mientras aún están en la etapa larval. Bti está disponible comercialmente en forma de líquido, tableta, polvo y gránulos. El uso de gránulos se ha probado para uso a gran escala al aire libre; en caso de contaminación severa de cuerpos de agua, se aplica con helicóptero.
Además, el departamento conjunto del OIEA y la FAO está investigando un nuevo método para combatir el mosquito Anopheles mediante la exposición masiva de mosquitos machos estériles (técnica del insecto estéril ).
En vista de la creciente resistencia a las sustancias activas desarrolladas en las últimas décadas, el efecto sinérgico de las sustancias activas azul de metileno y cloroquina , que se conocen desde hace mucho tiempo, ha sido el foco de investigación desde 2002. [105] [106]
En cooperación con la OMS, el Instituto de Investigación Médica de Kenia y la Universidad Británica de Oxford están desarrollando mapas del mundo disponibles en Internet, en los que se recopila todo el conocimiento sobre la propagación de la malaria (por ejemplo, tasa de infección por Plasmodium falciparum , Plasmodium vivax ). Esta empresa, denominada Malaria Atlas Project , está financiada y constantemente ampliada por el English Wellcome Trust . [107]
Un nuevo enfoque terapéutico consiste en combatir el Plasmodium en el intestino del mosquito utilizando la flora intestinal del mosquito modificada genéticamente. La bacteria Pantoea agglomerans , que vive en simbiosis con Anopheles , está modificada de tal manera que secreta péptidos que son efectivos contra el parásito. El enfoque puede reducir en gran medida la prevalencia de mosquitos infectados. [108]
En un estudio, se descubrieron anticuerpos contra un antígeno PfSEA-1 previamente desconocido en la sangre de niños pequeños de Tanzania , que aparentemente los protege de una forma grave de malaria. [109]El antígeno PfSEA-1 recién descubierto ayuda al parásito de la malaria a multiplicarse en la sangre al permitirle abandonar los glóbulos rojos e invadir otros glóbulos. Los anticuerpos recién descubiertos contra el antígeno PfSEA-1 pueden prevenir exactamente este efecto. Los estudios han demostrado este factor protector natural en aproximadamente el seis por ciento de más de 450 niños, y ninguno de los afectados desarrolló malaria grave. Luego, estos hallazgos se probaron en alrededor de 140 adultos jóvenes de la vecina Kenia. Resultó que en las personas con el anticuerpo contra PfSEA-1, la densidad del parásito en la sangre se redujo a la mitad. En promedio, 56 de cada 100 adultos en este grupo de edad tenían tales anticuerpos. Los investigadores sospechan[110]
A principios de 2014, la Universidad de Edimburgo y la empresa de biotecnología CILIAN AG anunciaron que habían descubierto una vacuna que cubría una gran cantidad de variantes genéticas del patógeno de la malaria y había provocado una fuerte respuesta inmune en animales. La producción de este ingrediente activo se lleva a cabo mediante procesamiento biotécnico de organismos unicelulares. [111] [112]
Novartis desarrolló el derivado sintético de espirotetrahidro-β-carbolina tentativamente llamado KAE609 (anteriormente NITD609) y demostró una buena actividad antipalúdica dependiente de la dosis contra las etapas asexual y sexual de Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax en un estudio de fase II en tres centros en Tailandia . Se mostró una eliminación mediana de parásitos después de doce horas. Este análogo de la espiroindolona inhibe la Na + -ATPasa ubicada en la membrana plasmática del parásito, que es importante para la homeostasis de las células osmóticas y del sodio. [113]
Actualmente (a agosto de 2013) existen varios proyectos de computación distribuida no comercial para la búsqueda de nuevos fármacos o contramedidas efectivas. Los particulares pueden disponer del exceso de tiempo de cómputo de su ordenador.
El proyecto World Community Grid GO Fight Against Malaria se completó con éxito a mediados de 2013; la evaluación de datos todavía está en marcha en julio de 2014, los primeros resultados son calificados como "prometedores" por los iniciadores del proyecto [114] y también han dado lugar a una publicación científica. [115] Actualmente se encuentran activos los proyectos [email protected] y Malaria Control .
Varios estudios han demostrado que una infección con Plasmodium cambia el olor corporal de los infectados de tal manera que los insectos transmisores de Plasmodium se sienten cada vez más atraídos por los infectados. Esto puede contribuir a la propagación rápida y eficaz del patógeno. [116] [117] [118]
La malaria también se conoce como una enfermedad relacionada con la pobreza . Por un lado, esta denominación se basa en el cálculo de que la enfermedad afecta principalmente a personas pobres que tienen poco poder adquisitivo y por lo tanto no forman un mercado atractivo. Por lo tanto, tiene más sentido económico que las compañías farmacéuticas investiguen remedios para enfermedades médicamente menos “urgentes” cuyos pacientes tienen más dinero para gastar.
Norbert Blüm escribió en 2003:
“La industria farmacéutica gasta el doble de dinero en investigación en todo el mundo en la lucha contra la caída del cabello y la disfunción eréctil que en la malaria, la fiebre amarilla y la esquistosomiasis . Esto es coherente con la economía de mercado, porque los clientes con disfunción eréctil y caída del cabello suelen tener más poder adquisitivo que los que padecen malaria y fiebre amarilla.” [119]
Como reacción a este mecanismo, la Unión Europea quiere apoyar el desarrollo de fondos contra enfermedades relacionadas con la pobreza con 600 millones de euros. [120] En 2019 fundó el EU Malaria Fund Berlin, que apoya proyectos y empresas europeas en investigación contra la malaria. [121]
Por otro lado, es cuestionable si la lucha contra la malaria a través del desarrollo de una vacuna debería ser una prioridad, particularmente en regiones donde la malaria está muy extendida y es escasa. El parasitólogo Paul Prociv señala que los adultos en áreas propensas a la malaria son virtualmente inmunes a la enfermedad debido a la constante reinfección. La prioridad sería mejorar la atención general de la salud y las condiciones de vida. Una vacuna contra la malaria beneficiaría principalmente a los visitantes occidentales de los trópicos, que evitan los efectos secundarios de la prevención convencional de la malaria. [122]
La malaria también puede considerarse una enfermedad relacionada con la pobreza, ya que en muchos países del llamado tercer mundo las condiciones de vida de la mayoría de las personas no cumplen con los estándares para la prevención de infecciones (espacios cerrados, mosquiteros, aire acondicionado, insecticidas, etc.), no se dispone de quimioprofilaxis y los medicamentos son costosos y difíciles de obtener [15] (consulte también la sección Prevención y tratamiento ).
Debido a la falta de apoyo financiero, Bill Gates anunció a finales de octubre de 2005 que aportaría una suma de 258,3 millones de dólares para apoyar la investigación sobre la malaria. En su opinión, "es una vergüenza para el mundo que en los últimos 20 años se haya duplicado el número de muertes por paludismo, sobre todo porque esa enfermedad podría combatirse con mucha energía" [123].
Según Jeffrey Sachs , las enfermedades tropicales , pero especialmente la malaria, son una de las principales causas de la miseria económica de los países más pobres de la tierra: donde se da esta enfermedad, es decir, sobre todo en los trópicos y subtrópicos , también hay pobreza . Por ejemplo, a mediados de la década de 1990, los países afectados por la malaria tenían un ingreso nacional promedio de alrededor de US$ 1500 per cápita, mientras que los países no afectados tenían más de cinco veces esa cantidad, con un promedio de US$ 8200. Las economías con malaria crecieron un promedio de solo 0,4 por ciento anual entre 1965 y 1990, en comparación con el 2,3 por ciento de las demás.[124] El daño económico causado por la enfermedad solo para África se estima en alrededor de 9.540 millones de euros por año.
Según estudios, la paralización de las economías de los países afectados por la malaria no se debe únicamente a los costos directos de medicamentos y tratamientos médicos. La malaria tiene un impacto negativo en la productividad laboral y, por lo tanto, en el producto interno bruto del país , lo que significa que no se realizan las inversiones necesarias, como en educación . Además, los inversores extranjeros evitan esos países, al igual que los turistas y las empresas comerciales. [125]
Mientras tanto, el SIDA ha empeorado dramáticamente la situación desfavorable de estos países.
Los primeros informes de epidemias de malaria provienen de los antiguos egipcios (por ejemplo, del Papiro de Ebers ). Los hallazgos de ADN más antiguos fueron encontrados recientemente por patólogos de Munich alrededor de Andreas Nerlich en dos momias egipcias de Tebas, que tienen unos 3500 años. [126] Pero la fiebre intermitente también aparece como la “reina de las enfermedades” en escritos indios que tienen alrededor de 3000 años. Los chinos incluso tenían un antídoto hace más de 2000 años. Utilizaron la artemisa anual (青蒿, qīnghāo). En los tiempos modernos, los investigadores pudieron aislar una sustancia eficaz de esta planta: la artemisinina ( Qinghaosu chino ).
En la antigüedad , la malaria se extendía por el mar Mediterráneo . Hipócrates de Kos reconoció que las personas de las zonas pantanosas se veían particularmente afectadas por la fiebre maligna de los pantanos [127] , pero él sospechaba o los médicos hipocráticos sospechaban que beber agua estancada de los pantanos desequilibraba los fluidos corporales (ver patología humoral ). En ese momento, no se sabía nada sobre los patógenos invisibles. El fundador de la patología humoral, Polybos, asumió que un exceso de bilis amarilla era la causa de todos los tipos de fiebre. [128] Galenos construidos en Romala antigua teoría de la fiebre fue más allá [129] y asignó la “Quartana” al exceso de bilis negra y la “Tertiana” a la bilis amarilla . Una forma de fiebre con ataques diarios de fiebre ( febris quotidiana , fiebre diaria , [130] también conocida como fiebre de un día y fiebre de un día [131] ) ha sido considerada desde Galenus como causada por flema excesiva o estropeada . [132] [133] En Hipócrates y también más tarde, a febris quintana ( fiebre del quinto día , Quintana) informó, lo que puede interpretarse como una forma malinterpretada de malaria como la fiebre de Wolhynian . [134] El Imperio Romano también se vio afectado regularmente por graves epidemias de malaria. Algunos historiadores incluso asumen que fueron uno de los factores decisivos en la caída del Imperio Romano. Cerca de Roma se descubrió una fosa común para niños con más de 50 cadáveres, que data del año 50. El ADN de Plasmodium falciparum fue aislado de los restos óseos de los esqueletos de estos niños .
Alrededor de 1560, el anatomista italiano Giovanni Filippo Ingrassias (alrededor de 1510-1580), que trabajaba como protomédico en Palermo , intentó combatir la malaria drenando pantanos. [135]
Desde la Edad Media hasta mediados del siglo XX, la malaria estuvo muy extendida no solo en el sur sino también en el centro de Europa. Grandes áreas de Italia en particular estuvieron plagadas de malaria hasta el siglo XX. En el área de habla alemana, la malaria se encontró por primera vez principalmente en las áreas del Alto Rin y el lago de Constanza. En el norte de Alemania, la fiebre intermitente también se conocía como fiebre de los pantanos o fiebre terciana ( malaria tertiana ). [136] Famosos pacientes europeos de malaria fueron Albrecht Dürer (aunque el curso de la enfermedad deja dudas sobre si realmente era malaria), Oliver Cromwell, Friedrich Schiller y Johann Gottfried Tula . Si bien la malaria todavía estaba muy extendida en Alemania a mediados del siglo XIX, el número de personas que la padecían se redujo drásticamente hacia el final del siglo, como también lo atestigua la información de Robert Koch . [137] La malaria solo pudo erradicarse en Europa en la década de 1960 mediante el drenaje sistemático de pantanos y páramos , así como el saneamiento de ríos y llanuras aluviales y el uso sistemático de insecticidas. [136]
Los primeros casos de malaria de América del Norte y del Sur no se documentaron hasta el siglo XVI. Se supone hoy que fue traído allí por los europeos o por el comercio de esclavos organizado por ellos . El patógeno se propagó muy rápidamente allí: a principios del siglo XX, por ejemplo, el uno por ciento de la población del sur de los Estados Unidos moría de malaria cada año, y en las áreas pantanosas del Mississippi la tasa de mortalidad llegaba al tres por ciento. por ciento. [138] Sin embargo, el remedio que todavía se usa hoy en día también tiene su origen en América del Sur. Trabajadores peruanos combatieron con éxito fiebres con la corteza de un árbol de la familia de los rubores , que incluye al cafetoEscuchó. Los miembros de la orden de los jesuitas observaron este efecto y llevaron el polvo a Europa por primera vez en 1640, donde también se le llamó "polvo jesuita". El árbol más tarde se conoció como " cinchona " (Cinchonia), la droga como " quinina ". La quinina tiene un sabor extremadamente amargo. Se utiliza como aromatizante para aguas tónicas y limón amargo . La leyenda de que beber regularmente gin-tonic protege contra la malaria persiste hasta el día de hoy. Sin embargo, hoy en día la concentración de quinina en una bebida de gin-tonic es demasiado baja.
Al igual que los médicos militares rusos en Moldavia en 1853 , los médicos militares alemanes trataron la fiebre intermitente con quinina desde 1914 hasta 1918 (por ejemplo, en Albania). Como también se daban tratamientos fallidos, lo combinaron con la terapia Neosalvarsan . [139]
El patógeno de la malaria en forma de Plasmodium fue descubierto el 6 de noviembre de 1880 por el francés Alphonse Laveran , que trabajaba en el hospital militar de Constantina ( Argelia ). Por ello recibió el Premio Nobel de Medicina en 1907 .
Ronald Ross , cirujano y general de Inglaterra, descubrió la conexión entre el patógeno de la malaria y la picadura del mosquito Anopheles en 1897 y recibió el (segundo) Premio Nobel de Medicina en 1902 . [140] Por cierto, los antiguos egipcios ya habían descubierto la conexión entre los mosquitos y la malaria en el año 3000 a. Reconocido. Fue visto como una maldición de los dioses o del Nilo .
En 1917, Julius Wagner-Jauregg infectó específicamente a algunos de sus pacientes con malaria para tratar la parálisis progresiva con los ataques de fiebre que se producían . Esta llamada terapia contra la malaria demostró ser exitosa y se practicó hasta la llegada de los antibióticos , en 1927 Wagner-Jauregg recibió el Premio Nobel de Medicina por ello. Sin embargo, debido a los riesgos asociados, el uso de la malaria como agente terapéutico ya no se considera justificable en la actualidad.
En 1934, Hans Andersag descubrió la cloroquina (llamada Resochin), un ingrediente activo muy eficaz contra la malaria, en el laboratorio de Bayer en Wuppertal-Elberfeld (en ese momento parte de IG Farbenindustrie AG).
Una de las últimas epidemias de malaria estalló en Berlín en 1946; se asumió que los soldados de África y el sureste de Europa estaban infectados.
En la década de 1950, la OMS inició el Programa de Erradicación Mundial de la Malaria . Las nuevas infecciones por picaduras de mosquitos deben prevenirse rociando las paredes interiores de las casas con solución de DDT . Al mismo tiempo, aquellos que ya están enfermos deben ser tratados con cloroquina para combatir los patógenos reales, los plasmodios .
La campaña solo tuvo un éxito parcial. La malaria se erradicó de forma permanente en los Países Bajos, Italia, Polonia, Hungría, Portugal, España, Bulgaria, Rumania y Yugoslavia a fines de la década de 1960. El número de nuevas infecciones por paludismo también se ha reducido drásticamente en muchos países de Asia, así como en América del Sur y Central. Después de los éxitos iniciales, el dinero y el personal médico a menudo se retiraban de las campañas contra la malaria y se usaban en otros lugares. Como resultado, los nuevos casos de paludismo no se detectaron o no pudieron tratarse adecuadamente. La resistencia al DDT ha surgido a lo largo de los años.en diferentes especies del mosquito anopheles. Además, parte del Plasmodium se había vuelto resistente a la cloroquina. La OMS declaró oficialmente su programa de erradicación de la malaria como un fracaso en 1972.
En 1971, el chino Tu Youyou aisló la artemisinina , una sustancia vegetal secundaria que se usa para tratar la malaria, de la artemisa (Artemisia annua, chino: Qinghao) y recibió el Premio Nobel de Medicina en 2015. [141] Además, se han descrito otros enfoques para obtener las moléculas activas correspondientes, que se basan en informes del uso tradicional de plantas en África occidental. [142]
En 2007, la OMS decidió el Día Mundial de la Malaria , un día de acción que tiene lugar anualmente el 25 de abril.
.png)
